お申し込みからデモ実施までの流れ

  1. STEP1
  2. STEP2
  3. STEP3
  1. 下記申し込みフォームを入力して送信してください。
  2. 折り返し、弊社より日程調整のご連絡をさせていただきます。
  3. 直接医院様にお伺いしデモを実施させていただきます。
    ※所要時間 約15分

注意事項

以下の点につきましてご了承いただきますようお願いいたします。

  • 遠方・離島の場合はお断りさせていただくことがございます。
  • お申込みいただいてからご連絡まで時間を要する場合がございます。
  • デモ機の予定等によりご訪問まで数週間から数カ月程お待ちいただく事がございます。
  • 機器の貸出しではなく、装着感・操作感・見え方などを確認いただくデモになります。機器の貸し出しはできません。
  • 本器は眼鏡との併用はできません。着用の際は、裸眼もしくはコンタクトレンズを装着ください。
  • 一部、色調・型番によってはデモ品のご用意がないことがあります。
医療機関名（50文字以内）
お名前（10文字以内）
メールアドレス（半角125文字以内）
（確認用）
お電話番号 - - （半角数字）
ご住所
〒 - （半角数字）
  • 都道府県
  • 市区町村
  • （125文字以内）
  • 番地
  • （125文字以内）
  • ビル・建物名
  • （125文字以内）
折返しの連絡方法
お出入りの歯科商社様（50文字以内）
※お取引のある1社のみご指定をお願いいたします。
担当者名（30文字以内）
眼鏡着用の有無
※本器は眼鏡との併用はできません。着用の際は、裸眼もしくはコンタクトレンズを装着ください
ご試着予定人数　※医院全体で試着していただくことが多いです。ぜひ事前にお声がけください。
歯科医師（半角数字10文字以内） 名（半角数字）
歯科衛生士（半角数字10文字以内） 名（半角数字）
新規購入 or 買換え
買換えの場合
　使用中メーカー（30文字以内）
　倍率（20文字以内）
どこで「オラスコープティックルーペ」を知りましたか
（30文字以内）
ご意見・ご要望等（100文字以内）
プライバシーポリシー※

プライバシーポリシー ▸

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