お申し込みからデモ実施までの流れ

  1. STEP1
  2. STEP2
  3. STEP3
  1. 下記申し込みフォームを入力して送信してください。
  2. 折り返し、弊社より日程調整のご連絡をさせていただきます。
  3. 直接医院様にお伺いしデモを実施させていただきます。

注意事項

以下の点につきましてご了承いただきますようお願いいたします。

  • 遠方・離島の場合はお断りさせていただくことがございます。
  • お申込みいただいてからご連絡まで時間を要する場合がございます。
  • デモ機の予定等によりご訪問まで数週間から数カ月程お待ちいただく事がございます。
  • 機器の貸出しではなく、操作感・使い方などを確認いただくデモになります。機器の貸し出しはできません。
医療機関名（50文字以内）
お名前（10文字以内）
メールアドレス（半角125文字以内）
（確認用）
お電話番号 - - （半角数字）
ご住所
〒 - （半角数字）
  • 都道府県
  • 市区町村
  • （125文字以内）
  • 番地
  • （125文字以内）
  • ビル・建物名
  • （125文字以内）
折返しの連絡方法
お出入りの歯科商社様（50文字以内）
※お取引のある1社のみご指定をお願いいたします。
担当者名（30文字以内）
どこで「イルミスキャンⅡ」を知りましたか
（30文字以内）
ご意見・ご要望等（100文字以内）
プライバシーポリシー※

プライバシーポリシー ▸

弊社は、お客様からご提供いただきましたお名前、ご住所、お勤め先、お電話番号、メールアドレス等の個人情報を、今後弊社で開催するセミナーのご案内、並びに製品情報やキャンペーン情報、物品の送付、アンケートの実施に利用し、適切に管理いたします。
その他、弊社における個人情報の取扱いについては、弊社プライバシーポリシーをご確認ください。

お申し込みの前に、必ず上記「プライバシーポリシー」をご一読ください。
確認し内容に同意していただけましたら、「入力内容の確認」ボタンをクリックしてください。
※その場合、個人情報の取扱いについてを一読されたものとみなします。

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