お申込みから実施までの流れ

  1. STEP1
  2. STEP2
  3. STEP3
  1. 下記申込みフォームを入力して送信してください。
  2. 折り返し弊社より貸出時期のご連絡をさせていただきます。
  3. 歯科商社様を通じて貸出しさせていただきます。

注意事項

以下の点につきましてご了承いただきますようお願いいたします。

  • お申込みいただいてからご連絡まで時間を要する場合がございます。
  • 貸出し機の予定等によりお届けまで数週間から数か月程お待ちいただくことがございます。
  • 製品のお貸出しのみとなります。説明が必要な際は、ご意見・ご要望の欄にその旨、記載をお願いいたします。
医療機関名（50文字以内）
お名前（10文字以内）
メールアドレス（半角125文字以内）
（確認用）
お電話番号 - - （半角数字）
ご住所
〒 - （半角数字）
  • 都道府県
  • 市区町村
  • （125文字以内）
  • 番地
  • （125文字以内）
  • ビル・建物名
  • （125文字以内）
折返しの連絡方法
お出入りの歯科商社様（50文字以内）
※お取引のある1社のみご指定をお願いいたします。
担当者名（30文字以内）
どこで「りっぷるくん」を知りましたか
（30文字以内）
ご意見・ご要望等（100文字以内）
プライバシーポリシー※

プライバシーポリシー ▸

弊社は、お客様からご提供いただきましたお名前、ご住所、お勤め先、お電話番号、メールアドレス等の個人情報を、今後弊社で開催するセミナーのご案内、並びに製品情報やキャンペーン情報、物品の送付、アンケートの実施に利用し、適切に管理いたします。
その他、弊社における個人情報の取扱いについては、弊社プライバシーポリシーをご確認ください。

お申し込みの前に、必ず上記「プライバシーポリシー」をご一読ください。
確認し内容に同意していただけましたら、「プライバシーポリシーに同意する」欄に☑を入れ、「入力内容の確認」ボタンをクリックしてください。
※その場合、個人情報の取扱いについてを一読されたものとみなします。

当ウェブサイトでは、個人情報を安全に送受信するために暗号化通信プロトコルであるSSLを利用しております。