---

このたびは、「歯の俳句・川柳大募集」にご応募いただきありがとうございます。
下記フォームに必要事項をご記入いただき、【入力内容の確認】ボタンをクリックしてください。

※は必須項目です。必ずご入力ください。

■俳句・川柳 ※6句以上ご応募される場合は、新たなフォームで行なってください。	（25文字以内）1句目※
	（25文字以内）2句目（任意）
	（25文字以内）3句目（任意）
	（25文字以内）4句目（任意）
	（25文字以内）5句目（任意）
■氏名※	姓：（10文字以内）  名：（10文字以内）
■フリガナ※	セイ：（全角カナ15文字以内）  メイ：（全角カナ15文字以内）
■ペンネーム （ペンネームでの発表を希望される方のみご記入ください）	（20文字以内）
■歯科医院名／歯科技工所名／団体名 ※医院名・技工所名は歯科医療従事者のみ記載ください。 ※学校など所属団体でまとめて応募される場合は団体名を記載ください。	（40文字以内）
■ご住所※	〒 - （半角数字） 都道府県 北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県 市区町村 （125文字以内） 番地 （125文字以内） ビル・建物名 （125文字以内）
■お電話番号※	- - （半角数字）
■メールアドレス※	（半角125文字以内） （確認用）
■希望する絵本のタイトル※	おくちのなか、みせて チュウしたっていいよね？ トゥース・フェアリーはごきげんななめ おばあちゃんのハミガッキー おくちパトロール隊vsむし歯ニンジャ
■どこでこの企画を知りましたか？	新聞/雑誌/webメディア
	（50文字以内）
	はいく公式Instagram はいく公式ホームぺージ 松風セールスの案内 歯科ディーラーの案内 その他
	（50文字以内）
この企画へのコメントがあればお願いします。	（150文字以内）

ご記入いただいたお客様の個人情報は、賞品の発送および弊社からのご案内にのみ利用し、管理いたします。
プライバシーポリシー

当ウェブサイトでは、個人情報を安全に送受信するために暗号化通信プロトコルであるSSLを利用しております。